Aanmeldformulier

We willen u vragen om deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Het doel van deze vragenlijst is om voorafgaand aan het intakegesprek informatie te verkrijgen over de leerling, de persoonlijke achtergrond en doelstelling. Deze informatie dient als ondersteuning van het intakegesprek. Alle door u verstrekte informatie valt onder het beroepsgeheim en de wet op privacybescherming. Deze gegevens worden dan ook strikt vertrouwelijk behandeld.
Contactpersoon binnen school
Email contactpersoon
Naam leerling
Adresgegevens school
* Begeleiding wordt ingepland in blokken vanaf het startmoment tot de eerstvolgende vakantie. Deze worden automatisch verlengd. Opzegging dient minimaal een week voorafgaand aan de vakantie gemeld te worden.
DD dash MM dash JJJJ
Max. bestandsgrootte: 128 MB.
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.